DV-2014 Green Card Lottery申請代行申込書
注：結婚してる場合は、配偶者と子供の欄をご記入ください
１．申請者氏名
姓
名
ふりがな
姓
名
ローマ字
姓
名
２．生年月日（西暦で記入）
年
月
日
３．出生地
（都道府県）
（郡市区町村）
出生地（ローマ字）
４．国籍
５．性別
男、
女
６. E-メール
７．現住所郵便番号
〒
所在地
所在地
（ローマ字）
８．自宅電話番号
自宅ＦＡＸ番号
９．結婚暦
未婚
既婚
離婚
配偶者死亡
10. 結婚している場合は、配偶者と子供 （未成年のみ） の姓名、生年月日、出生地
配偶者氏名
姓
名
ふりがな
姓
名
ローマ字
姓
名
生年月日（西暦で記入）
年
月
日
出生地
（都道府県）
（郡市区町村）
出生地（ローマ字）
子供１氏名
姓
名
ふりがな
姓
名
ローマ字
姓
名
生年月日（西暦で記入）
年
月
日
出生地
（都道府県）
（郡市区町村）
出生地（ローマ字）
子供２氏名
姓
名
ふりがな
姓
名
ローマ字
姓
名
生年月日（西暦で記入）
年
月
日
出生地
（都道府県）
（郡市区町村）
出生地（ローマ字）
子供３氏名
姓
名
ふりがな
姓
名
ローマ字
姓
名
生年月日（西暦で記入）
年
月
日
出生地
（都道府県）
（郡市区町村）
出生地（ローマ字）
子供４氏名
姓
名
ふりがな
姓
名
ローマ字
姓
名
生年月日（西暦で記入）
年
月
日
出生地
（都道府県）
（郡市区町村）
出生地（ローマ字）
１１．申請者の最終学校名
年卒業
１２．職業
勤務先
勤続年数
年
罪
を犯して逮捕された、又は有罪判決を受けた事がありますか？
なし 、
あり 罪名
署名
署名日
年
月
日
申請代行受付後は、申請代行費用が返還されないことは承諾しております。