DV-2013 Green Card Lottery 申請代行申込書

■ 各申請書で、１枚づつ日本語でご記入下さい。（必要に応じて用紙をコピーしてご記入下さい）

（ふりがな）

1.申請者氏名（姓）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（名）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　.

ローマ字（姓）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（名）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　.

2.生年月日（西暦で記入）　　　　　　年　　　　月　　　　日

3.出生地 　　　　　　　　　　　　　　（都・道・府・県）　　　　　　　　　　　　　　（郡・市・区・町・村）

ローマ字（出生地）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 .

4.国　籍 　　　　　　　　　　　　　　　5.性　別 　　　　　　. 　6.E-メール　　　　　　　　　　　　　　　　.

７.現住所　〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　.

ローマ字（現住所）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　.

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　.

８.自　宅　TEL　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　FAX　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　.

９.結婚歴（いずれかを丸で囲んで下さい）　　　未婚　・　既婚　・　離婚　・　配偶者死亡

１０.結婚している場合は、配偶者と子供（未成年）の姓名、生年月日、出生地

姓　名　　　　　　　　　　　　生年月日（西暦で記入）　　　　　　　出生地

配偶者 (姓)　　　　　　　　　　　　　 (名)　　　　　　　　　　　　　 　　　　年　　　月　　　日 　　　　　(都道府県) 　　　　　(郡市区町村)

ローマ字　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ローマ字　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　.

子　供 (姓)　　　　　　　　　　　　　 (名)　　　　　　　　　　　　　 　　　　年　　　月　　　日 　　　　　(都道府県) 　　　　　(郡市区町村)

ローマ字　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ローマ字　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　.

子　供 (姓)　　　　　　　　　　　　　 (名)　　　　　　　　　　　　　 　　　　年　　　月　　　日 　　　　　(都道府県) 　　　　　(郡市区町村)

ローマ字　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ローマ字　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　.

子　供 (姓)　　　　　　　　　　　　　 (名)　　　　　　　　　　　　　 　　　　年　　　月　　　日 　　　　　(都道府県) 　　　　　(郡市区町村)

ローマ字　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ローマ字　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　.

1１.申請者の最終学校名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　高校・大学・大学院　　　年卒業

１２.職　業 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　.

勤務先 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 勤続年数　　　　　年

★ 罪を犯して逮捕された、又は有罪判決を受けたことがありますか？

はい（罪名）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　いいえ

署　名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　.

担当：大阪オフィス                　　     　　　     　　　　　       　署名日 　　　　　年 　　　　月 　　　　日

申請代行受付後は、申請代行費用が返還されないことは承認しております。